這是真的嗎？
日前某家報紙報導了慢性Ｃ型肝炎新的治療，一時間給許多患者帶來曙光，門診時可見到詢問不停的人。你們醫院有這種藥物嗎？健保給付嗎？有沒有什麼副作用呢？
新治療方法或藥物的出現，總是讓一些罹患目前無法治癒疾病的人們無窮的希望，但是新方法一定會比就方法好嗎，還是又是一陣熱潮下經不起實證的報告呢？再多些研究結論或許會告訴我們答案，但在此之前，就先複習一下Ｃ型肝炎的常識，並認識這些新的治療方式吧！
目前估計美國大概有一百萬慢性Ｃ型肝炎的患者，全世界約有一億人口感染Ｃ型肝炎，台灣據一些研究有大約2％的人口是Ｃ型肝炎帶原，在某些鄉鎮更有超高的感染率。雖然大多數的人沒有症狀，仍然能經由血液傳染病毒給他人，其中約有20-30%會惡化為肝硬化，數十年後有些人會因這慢性感染引起的肝疾或其併發症而來尋求治療。在美國的統計因Ｃ型肝炎死亡的人，甚至比因愛滋病死亡的人口還多，怎叫人不去注意這疾病。雖然Ｃ型肝炎的病程大多輕微，但卻會緩慢的進行，數十年後還是會導致不可逆的變化，如肝硬化與肝癌。因此尋求有效的治療方式一直是醫界努力的目標，尤其對是那些肝功能持續異常的病患，更要給予須積極的治療，因為這些人更容易進入肝硬化的階段。相信對Ｃ型肝炎有更多的了解，會有更多的治療選擇，需要治療的人將愈來愈多。
目前所知，對慢性Ｃ型肝炎的治療主要有幾個方向：增強免疫功能、或抗病毒製劑。干擾素即是前者的的代表，也是是目前證實治療慢性Ｃ型肝炎較的有效的處置。一般使用半年，大約有百分之四十的病人會產生療效，但後來大多數會再發，僅百分之十至十五左右能維持肝功能的正常，雖然給予的劑量加大或是使用時間增長，例如治療48週後，Ｃ型肝炎的治療成功率也還只有15-20%。雖然稍可增加療效，但副作用與花費都相對提高，所以使用的人不多。此外干擾素其給予也僅依靠注射方式，實是大不便。
抗病毒製劑的陸續出現，帶來另一希望。基本上這類藥物，作用機轉與干擾素不同，大都口服即可。最近在著名的新英格蘭醫學期刊也有了數篇文章發表。初步結果似乎令人頗為振奮。其中一篇 (Gary L. Davis) 比較了獨自使用干擾素與加上 ribavirin 後的效果。345位慢性Ｃ型肝炎經干擾素治療又復發的病人，就是肝功能又再持續不正常的病人。其中173位病人接受干擾素與 ribavirin，另172位病人給予干擾素與安慰劑。經治療後結果合併藥物的173病人中的141位血清驗不到肝炎C型肝炎病毒，單獨使用干擾素的人中僅80位驗不出來（82%比49%），在六個月治療截止時效果仍維持至 49%，僅使用干擾素者就只有8個人血清中驗不到Ｃ型肝炎病毒的 RNA。而無論使用那一治療方式，一般說來血清病毒濃度較低的人治療效果相對較好。這種干擾素加上抗病毒藥物的組合療法與單獨使用干擾素一樣，還是偶會引起血球異常，紅血球與白血球下降。這研究的結論指出組合療法還是比傳統療法來的有效( N Engl J Med 1998 ; 339:1493-9. )。McHutchison 的報告則以912位慢性Ｃ型肝炎病人為研究對象，給予不同療程後，比較他們血清中病毒 RNA 濃度與肝功能的變化，且做肝切片來研究。在給予組合療法24週時發生療效約百分之三十一 (70/228)，48週實為百分之三十八 (87/228)，單獨使用干擾素則分別為百分之六(13/231)與百分之十三 (29/ 225)，效果明顯增加。若是HCV基因屬第一亞型，治療48週，效果勉強增加一點。然接受組合治療的人，也有較多人因副作用須減少劑量或停藥。(N Engl J Med 1998;339:1485-92.) 另外在醫學雜誌「刺絡針」的也有相似的研究。研究人員首先篩選出832位慢性Ｃ型肝炎患者，分成三組進行實驗。第一組是每週注射三次干擾素48週；第二組是每週注射三次干擾素，每天並服用 ribavirin，也是48週；第三組與第二組相同，但只治療24週。結果顯示，Ｃ型肝炎的治療成功率在各組分別是第一組是19%、第二組是43%、第三組是35%。但是就副作用而退出研究的人數而言，第二組是53人、第三組是22人。結論也顯示干擾素加上ribavirin之後，Ｃ型肝炎的治療成功率提高不少，但「干擾素 ＋ ribavirin」 的副作用比例也較高，但是其治療功效卻相當值得期待。(Lancet 1998;352:1426-1432.)
前兩篇研究令人興奮的是，接受組合療法的有效人，在治療停藥24星期後，血清裡仍驗不到C型肝炎病毒的 RNA。而第一次使用時即有31到38百分比的療效，對復發的患者更有百分之四十九的效果，相較於干擾素單一藥物的效果高出５到10倍。在其他醫學中心小規模的前驅性報告，一樣都指出干擾素的結合 ribavirin的確可增加療效。不過這些初步的研究也指出，仍有些值得注意之處。一如單獨使用干擾素治療，病人血清中Ｃ型肝炎病毒在治療前較低者，對組合療法反應較佳，Ｃ型肝炎基因型屬第一亞型，效果較差。不幸台灣許多慢性Ｃ型肝炎是屬於第一亞型。另外從這些研究亦顯現一個有趣的現象，治療時病毒若較早消失，並不表示能續較佳的成功反應率，若以此要已這項作為評估治療有要與否可能須更多的研究。還有些問題仍需要釐清，例如對Ｃ型肝炎的治療，是否一開始就使用組合療法呢？先單獨使用干擾素看看再說嗎？是否全部病人都得治療48星期之久？是否有一些預後的因素可事先供評估來選擇合適的病人呢？畢竟這樣的治療費用、精神都相當大。
或許有追根究底精神的人會問：為什麼干擾素合併 ribavirin的組合療法比單獨使用干擾素的效果來的好呢？很不幸目前並無正確的解答。Ribavirin是一個合成的核甘酸 guanosine 的類似物，其作用可廣泛拮抗 DNA 與 RNA 病毒，與其它抗病毒藥物一樣，除有直接對抗病毒的作用，它亦可能有免疫調適（immunomodulatory）的功能。單獨給予 ribavirin 時雖然可降低 GOT，GPT轉氨
，卻無法減少血清中Ｃ型肝炎病毒濃度。所以 ribavirin 可能是另外有增強干擾素作用，加強免疫系統對抗Ｃ型肝炎。而 ribavirin 的常見的副作用則是溶血性貧血，不過很少嚴重到需要停藥。在合併使用干擾素，則要小心骨髓抑制，此外在有心臟病者也需注意。 ribavirin 也有導致畸胎的可能，因此在生育年歲的婦女人必須小心使用。
總結，如同治療其他病毒性疾病，合併使多種藥物總比單一藥物來的有效，雞尾酒式療法治療愛滋病是最佳例子，對Ｃ型肝炎而言也是如此。我們相信干擾素加上 ribavirin 只是個開端，將來由於分子工程的進步，對Ｃ型肝炎病毒更多的了解，一定有更多的藥物與組合出現，也將會有更具療效的處方。這幾篇研究顯示這類組合療法，只是慢性肝炎治療的一個進步，相信日後相關的研究報告，數年內必大量出籠。雖說病患有福了，但是否願意在僅有初步結果之前，就去嘗試這樣的治療方式，或等待更多結論就見仁見智了。
後記：慢性Ｃ型肝炎的患者若想接受這種治療方式，當然先要了解即使組合療法也不是絕對有效，也有其副作用，最重要的是口袋裡麥克麥克要很多，才能有選擇要不要治療的權力！沒有三兩三，怎能上梁山，準備個二、三十萬大概是必需的。君不見，健保局曾說考慮要給付慢性Ｂ型肝炎干擾素的治療，至今樓梯都未響呢！；-) ]
作者：王蒼恩醫師
